在女儿两岁的时候，
(相关资料图)
他们为孩子买了重疾险，
但当孩子不幸患上糖尿病后，
理赔却成了问题。
让家长难以理解的是：医生说心率失常就不是糖尿病并发症，那保险条款约定的“装起搏器”岂不成了空头支票？而同样的糖尿病理赔，各地法院判决也不尽相同。
▲7岁的小花在接受治疗
不幸：女童患糖尿病
每月治疗花费1300元
小花（化名）今年7岁，家住河北邢台市信都区，在本该天真烂漫的年龄，却不幸患上了糖尿病。
6月25日，小花的妈妈告诉记者，孩子出生后，想着给孩子有个保障，经朋友介绍到天安人寿咨询。业务员告诉他们，重疾险保得很全面，包多少种重疾还有多少种轻症还有意外，孩子老了还可以转养老保险，还可以理财。想着保得这么全面，就在2017年1月2日买了一份天安人寿重疾险，每年交费2340元，至今已经交了6年保费。
天有不测风云，2021年4月份，小花被邢台市第五医院确诊为1型糖尿病，住院半个月，花费了六七千元，医生说1型糖尿病无法治愈，要终生依赖胰岛素注射。
小花的妈妈哭诉，孩子需要严格控制饮食，每天打四针胰岛素来稳定血糖，每月花费需1300多元不说，还担心将来会有糖尿病并发症。
索赔：保险公司拒赔
患儿一家陷困境
小花的妈妈介绍，本想着当年为孩子买了一份保险，能够缓和一下家庭负担，还能承担一部分孩子的医药费用。然而没想到的是，保险公司拒赔。理由是小花没有接受下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。
小花的妈妈说，合同上明明写的是因需要接受下列治疗，而不是必须接受下列治疗，既然因需要接受下列治疗，肯定是因医生要求，需要或不需要接受下列手术，而不是保险公司决定患者必需接受的治疗。
实在没有办法，小花家人将天安人寿保险公司起诉到邢台市信都区人民法院，法院判小花败诉。理由是合同写着：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。而小花没有达到这两个条件。
小花的家人向记者提供一份河北省邢台市信都区人民法院民事判决书显示：小花家长提出，作为投保人为不满两周岁的女儿小花投保《天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险》，保险金30万元，合同生效时间为2017年1月2日。后按合同约定每年按时交纳保费。2021年4月，原告被邢台市第五医院诊断为1型糖尿病，终身依赖外源性胰岛素维持，属于保险合同约定的“重大疾病”。原告被诊断为1型糖尿病后，小花提出理赔申请，2021年11月5日保险公司作出《不予受理通知书》，拒绝原告理赔申请。为维护其合法权益，向法院提起诉讼，请求依法支持其诉讼请求。
▲官司前后，保险合同里关于1型糖尿病的条款，有争议的“因需要”被取消
天安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司辩称，保险合同约定，被确诊为1型糖尿病的被保险人必须满足以下两个条件才认定为重症理赔范围，即：1、已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；2、因需要已经接受了下列治疗：(1）因严重心律失常植入了心脏起搏器，(2）因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。
小花患有1型糖尿病的确诊病例及住院病例，并没有提供被保险人因病需要植入了心脏起搏器或因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾的相关病例情况。因此，根据保险条款及法律规定，被保险人小花不属于合同约定的保险理赔范畴。原告诉求的30万元保险理赔款无事实及法律依据，应依法驳回其诉讼请求。
最终法院驳回小花家人的申诉。随后小花家人提出上诉，法院二审维持了原判。
6月25日，记者联系到当时办理保险的业务的李某，她介绍，当时小花的业务的确是她办理的，但在索赔方面不是她们业务员能决定的，保险公司有专门的人员负责。后来小花家的官司输了，她也没有办法，再后来她就辞职不干了。
糖尿病出险，未装心脏起搏器
未切脚趾就拒赔是否合理？
小花妈妈介绍，事后，他们专门问了孩子的主治医生，主治医生也给他们发了一份材料和医生内部的治疗指南，心率失常装心脏起搏器就没在糖尿病的并发症里面，换句话就是心率失常就不属于糖尿病的并发症，这辈子到死都不会发生类似情况。的确很难用心率失常装心脏起搏器来衡量糖尿病。
小花的妈妈向记者提供一份保险公司此款章节显示，她们打官司前有“因需要”字样，而现在“因需要”字样没有了，也就是因为这三个字，小花一家才输了官司。既然保险公司赢得了官司，为何突然把“因需要”这三字取消？
同时小花的父母还提供类似案例，福建省南平市法院和内蒙古自治区赤峰市法院两份判决书。其中一份判决书显示：
在针对保险公司主张患的1型糖尿病需同时满足两项条件，即“（1）已经持续性的接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常植入了心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。”关键表述中。法院给出的结论是：保险公司的上述条款的规定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。上诉人所患1型糖尿病，并糖尿病酮症酸中毒，认定为符合合同约定的“重大疾病”，符合通行的医学诊断标准，容易为社会公众所接受；有利于保护投保人的合法权益，避免出现道德风险；有利于督促保险公司履行社会责任，维护友善、互助的社会良俗。
中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”病情已经医院诊断为1型糖尿病，其病症符合一般人对该类重大疾病的通常理解，故保险公司辩称上诉人的疾病不属于理赔范围的意见法院没有采信。
为何同样的病例，
同样的法律，
不同地区为何判决的结果不一样呢？
6月25日，小花的家长提供了一份他们与该案件法官河北省邢台市信都区法院尹某的一段对话录音。尹法官在电话里称，保险这块特别专业，他这方面经验少一些，也没注意到合同里有“因需要”，一下看到三十万那么多钱，还是保守了一点，希望通过二审时，再让中院法官来把关。
小花的家长提出，为何同样的案例，使用同样的法律，判决的结果为何完全不一样呢？尹法官没有正面答复。
6月28日，小花的母亲向记者介绍，因为法院的判决，她们应得的赔付未果，给她们家庭带来沉重的经济负担。当天，她再次来到法院，尹法官还有他们法院其他同事答复：针对此案，近期准备到保险公司去一趟。
律师：保险是“抵御风险”
不能把条款变成文字游戏
陕西缔伍律师事务所律师苗长青介绍，如果糖尿病1型属于保险合同约定的大病范围，保险公司就应当予以赔付。而不应当以是否发生安装起搏器或切除一趾或多趾为前提。即使发生争议，也应当作出对投保人有利的解释。尤其是如果安装起搏器或手术切除是糖尿病无需发生的，保险公司在合同中以不会发生的情况作为限制性约定，是一种欺诈行为。因此，无论合同是否有对糖尿病1型的赔付作出限制性约定，保险公司都应当按信用原则，对投保人予以赔付。
苗长青特别强调，按照我国《保险法》规定，对格式条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。如果每个遭遇重疾理赔的情景都需要一一对应条款的约定进行格式化满足，那么保险也就失去了“抵御风险”的初衷，变成了一场文字游戏和争议对赌。
来源：广州反邪
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